Schmerzerkennung – viele Tools, aber nur ein Weg
Die Schmerzerkennung beim Tier stellt nicht nur Laien, sondern auch Experten immer wieder vor Herausforderungen. Um das Ausdrucksverhalten des tierischen Patienten hinsichtlich Schmerz besser deuten zu können, gibt es verschiedene Hilfestellungen in Form von sogenannten „Pain Scales“, die den Ausdruck des gesamten Tieres beinhalten, oder „Grimace Scales“, die sich mit dem Gesichtsausdruck eines Tieres beschäftigen. Eine subjektive Komponente ist dabei dennoch nicht auszuschließen und führt regelmäßig zu unterschiedlichen Einschätzungen. In der Praxis oder Klinik kommt erschwerend hinzu, dass die Tiere in der fremden, für manche in der vielleicht negativ behafteten Umgebung, ohnehin angespannt sind. Ihr natürlicher Überlebensmechanismus einschließlich der Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- und Sympathikus-Nebennierenmark-Achse (SAM) sorgt dafür, dass sie jede Form von Schwäche inklusive der Schmerzen kaschieren. Die visuelle Schmerzerkennung an Hand des Ausdruckverhaltens hat daher ihre Grenzen: Die Abwesenheit von Anzeichen bedeutet nicht, dass kein Schmerz vorhanden ist, aber die Anwesenheit kann erste Anhaltspunkte geben, ob ein Tier unter Schmerzen leiden könnte.
Der Patientenbesitzer als wertvolles Informationsmedium
Gezielte Fragen an die Tierbesitzer, die ihr Tier in deren gewohnter Umgebung regelmäßig sehr gut beobachten, können die ersten eigenen Einschätzungen untermauern. Oftmals sind sie sich der Relevanz einzelner Beobachtungen jedoch nicht bewusst, weshalb wir die Fragen gut wählen müssen. Punkte, die Aufschlussgeben können sind:
1. Traumata verursacht durch jegliche Form von „Unfällen“ bzw. Zusammenstößen
2. Kommandos, die das Tier plötzlich nicht mehr oder nur sehr zögerlich ausführt, was ein Zeichen von Schmerzen und nicht immer von Unwilligkeit sein kann
3. Veränderungen der üblichen Liegeposition oder auch der Körperhaltung im Stehen (z.B. gekrümmtere Haltung als üblich) oder auch in den üblichen Aktivitäten zeigten sich in einer Studie als zuverlässige Indikatoren, die Hundebesitzer erkennen (1)
4. Jegliche Form von Verhaltensänderungen (Unruhe, Aggression, Zurückgezogenheit, Apathie, weniger Spielverhalten, unaufhörliches Belecken und Beknabbern von Gelenken, jegliche Abkehr vom für das individuelle Tier typische Verhalten)
5. Strecken und Schütteln nach dem Aufstehen. Mit diesem Verhalten lösen die Tiere selbst Verspannungen, weshalb Sie es z.B. auch beobachten sollten, wenn Sie Ihre Patienten vom Patiententisch wieder auf den Boden entlassen. Macht es der Patient nicht mehr, können Schmerzen die Ursache sein.
6. Natürlich nicht zu vergessen sind Lahmheiten, Taktunreinheiten und Entlastungen der Gliedmaßen
Dabei ist zu beachten, dass im Falle von akuten Schmerzgeschehen die zuvor genannten Beobachtungen schnell eintreten können und dadurch dem Patientenbesitzer viel leichter auffallen. Bei chronischem Schmerzgeschehen können derartige Veränderungen schleichend kommen und der Patientenbesitzer sollte gezielt nach dem Vergleich zu z.B. vor ein paar Monaten oder auch Jahren gefragt werden. Insbesondere bei älteren Patienten wird es von den Besitzern gern als „Der ist halt alt“ abgetan und sie sind sich der Relevanz nur unzureichend bewusst.
Der eine Weg: das Gesamtbild
Für eine zuverlässige und rechtzeitige Schmerzerkennung muss immer das Gesamtbild des Patienten betrachtet werden, denn allein z.B. die zurückgelegten Ohren eines Hundes können zwar auf Schmerzen hindeuten, können aber auch ebenso ein Ausdruck von Angst und Unsicherheit sein.
Zur weiteren Untermauerung der eigenen Beobachtungen und gewonnenen Informationen gibt die klinische Untersuchung weiteren Aufschluss. Starke Schmerzen verursachen über die Aktivierung der SAM-Achse eine Erhöhung der Herzfrequenz, der Körpertemperatur und der Atemfrequenz. Aber auch andere mentale Zustände wie Angst können ebensolche Veränderungen in der Physiologie hervorrufen, weshalb wir wieder bei der Betrachtung des Gesamtbildes zur Schmerzerkennung sind.
Über die behutsame, aber konsequente Palpation wird die Schmerzregion bzw. die schmerzende Struktur diagnostiziert. Angst, Stress und mangelndes Vertrauen des Patienten, ausgelöst z.B. durch unbedachtes Vorgehen, erschweren die Untersuchung oder machen eine weitere Untersuchung unmöglich.
Die Summe aller Informationen aus der Vorgeschichte, der Anamnese, dem Ausdrucksverhalten und der Untersuchung wird in vielen Fällen zur Diagnose führen. Gegebenenfalls sind weitergehende Untersuchungen wie Röntgen, CT oder Labor notwendig.
Nach Operationen kann eine Opioid-induzierte Dysphorie die Schmerzbeurteilung erschweren. Rhythmisches Winseln und Jammern können auf Schmerzen ebenso wie auf Dysphorie hindeuten. Bei genauer Beobachtung sollte eine Unterscheidung möglich sein: Tiere, die Schmerzen haben, interagieren in der Regel mit dem Menschen, während es dysphorische Tiere üblicher Weise nicht tun. Eine weitere, möglicherweise nicht indizierte Schmerzmittelgabe erhöht die Gefahr von Nebenwirkungen.
Es vergisst nichts – das Schmerzgedächtnis
Es bereitet Patientenbesitzern Schwierigkeiten, schleichend eintretende akute Schmerzen zu erkennen. Durch den täglichen Umgang werden kleine Veränderungen kaum wahrgenommen. Deshalb sind wir als Tierärzte gefragt, bei Vorsorgeuntersuchungen oder Routinebehandlungen stets mit wachem Auge die Tiere zu beobachten und ein offenes Ohr für die Besitzer zu haben. Nicht behandelte akute Schmerzen, die chronisch werden, gehen immer mit Veränderungen der Nervenzellen einher. Selbst wenn die Ursache der chronischen Schmerzen dann behoben ist, wird sich das Gehirn daran erinnern. Das Tier empfindet weiterhin Schmerzen. Erworbene Vermeidungsstrategien bleiben erhalten, wodurch es zu Überlastungen an anderen Stellen kommen kann. Ein gut durchdachtes Training, in dem der Patient lernt, dass die ursprüngliche Schmerzursache eigentlich keine mehr darstellt, ist der einzige Weg aus diesem Teufelskreis.
Heilpflanzen – Wie stark können wir auf sie vertrauen?
Die Phytotherapie bietet eine Reihe von entzündungshemmenden und analgetischen Heilpflanzen. Für die Behandlung von akuten starken Schmerzen, wo wir dem Tier schnell zu einer Linderung verhelfen wollen, sind konventionelle Analgetika indiziert. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen sollten begleitend Phytotherapeutika eingesetzt werden. Hierdurch kann häufig die Dosis der herkömmlichen Schmerzmittel reduziert oder die Dauer der notwendigen Gabe verkürzt werden. Gleichzeitig werden durch Phytotherapeutika die Magenschleimhaut geschont, die Entgiftungsorgane entlastet und der Stoffwechsel bzw. die Ausscheidung belastender Metaboliten angekurbelt. Die vielen sekundären Pflanzenstoffe der einzelnen Heilpflanzen oder auch die gezielte Kombination mehrerer Heilpflanzen erzeugen über Multi-Target Wirkungen synergistische Effekte, sodass ein geringerer Einsatz der einzelnen Pflanze möglich ist.
PetDolor® und PlantaDolor® sind unsere Empfehlung für das akute Geschehen, u.a. mit Extrakten aus Hanf, Ginkgo und Weidenrinde. Die Cannflavine des enthaltenen Hanfextrakts sind dafür bekannt, dass sie Prostaglandin-E2 hemmen (2). Prostglandin-E2 ist eines der Haupt-Prostaglandine, die am Entzündungsgeschehen beteiligt sind und nozizeptive Nervenendigungen sensibilisieren. Ginkgo ist für seine durchblutungsfördernden Eigenschaften bekannt (3); er bewirkt eine Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes sowie eine Erhöhung der Strömungsgeschwindigkeit im Kapillargebiet. Die Weidenrinde liefert über Salicin natürliche Salicylsäure (4), die erst in der Leber gebildet wird. Die Verstoffwechselung in der Leber begründet den etwas späteren Wirkungseintritt sowie die bessere Verträglichkeit im Vergleich zur Acetylsalicysäure (ASS). Jeweils weitere sekundäre Pflanzenstoffe wie Flavonoide und Gerbstoffe entfalten noch mehr antioxidative, antiphlogistische sowie diuretische Wirkungen. Das erklärt die weiteren vielfältigen Einsatzmöglichkeiten von PetDolor® und PlantaDolor® als begleitende Behandlung auch bei anderen Indikationen.
Im Anschluss und für die Langzeitanwendung empfehlen wir ArthroRegén®, u.a. findet sich hier die Weidenrinde wieder. Zusätzlich haben wir die Teufelskralle, die für ihre analgetische und antiphlogistische Wirkung am meisten bekannt ist. Abgerundet wird die Rezeptur mit Löwenzahn und Brennnessel, die eine unterstützende Wirkung auf die Entgiftungsorgane und die Ausscheidung haben (5). Steht die Supplementation von Nährstoffen für gesunde Gelenke im Vordergrund, empfehlen wir ArthroRegén® Novo, das zusätzlich zur bewährten, aber geringer dosierten Heilpflanzenkombination die nährende Eierschalenmembran enthält. Für die Pferde empfehlen wir ArthroCheval®-Pellets. Neben der Teufelskralle enthält es den traditionell eingesetzten und in der Tierheilkunde im 20. Jhd. wiederentdecken Weihrauch. Die pharmakologische Wirkung ist in erster Linie auf die enthaltenen Boswelliasäuren zurückzuführen. Sie hemmen die Synthese von Leukotrienen, welche maßgeblich an Entzündungsgeschehen beteiligt sind (6).
Zur äußerlichen Anwendung eignet sich ProTendo®, das Tiefen-Gel. Neben den üblichen Verdächtigen, wie Arnika und Beinwell enthält es Parakresse, die auf Grund ihrer lokalanästhetischen und antinozizeptiven Wirkung die Aufmerksamkeit der Wissenschaft auf sich zog. Weitere Informationen zu dieser Heilpflanze finden Sie im Artikel „Acmella oleracea – Heilen mit Köpfchen“.
Literaturhinweise
1. Demirtas A, Atilgan D, Saral B, Isparta S, Ozturk H, Ozvardar T et al. Dog owners' recognition of pain-related behavioral changes in their dogs. Journal of Veterinary Behavior 2023; 62:39–46.
2. Werz O, Seegers J, Schaible AM, Weinigel C, Barz D, Koeberle A et al. Cannflavins from hemp sprouts, a novel cannabinoid-free hemp food product, target microsomal prostaglandin E2 synthase-1 and 5-lipoxygenase. PharmaNutrition 2014; 2(3):53–60.
3. Shareena G, Kumar D. Traversing through half a century research timeline on Ginkgo biloba, in transforming a botanical rarity into an active functional food ingredient. Biomed Pharmacother 2022; 153:113299.
4. Chrubasik S, Eisenberg E, Balan E, Weinberger T, Luzzati R, Conradt C. Treatment of low back pain exacerbations with willow bark extract: a randomized double-blind study. The American Journal of Medicine 2000; 109(1):9–14.
5. Brendieck-Worm C, Melzig MF, editors. Phytotherapie in der Tiermedizin. 2. Auflage. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 2021.
6. Jänicke C, Grünwald J, Brendler T. Handbuch Phytotherapie: Indikationen, Anwendungen, Wirksamkeit, Präparate. Stuttgart: WBG Wissenschaftliche Verlagsagesellschaft mbH; 2003.
